編者按：本文作者回顧了1993年至2018年25年間牙種植體修復的理論、指導原則、影像學、修復方法及術后隨訪的變化。其中，傳承與改進，也顛覆傳統治療理念。此外，材料和技術的發展帶來了新的治療選擇和程序。——《世界口腔科技》編輯部

本文最初發表于 World 2019 年第 7 期口腔種植學特刊的第 23-29 頁。

1993年，骨內種植體被認為是一個需要進一步發展的新領域，而種植體修復現在是口腔修復領域的重要組成部分。植入技術的重大進步主要是通過植入設計的創新、材料特性的改進以及 3D 成像和計算機輔助植入規劃來實現的。此外，在過去的 25 年中，口腔修復學的知識有了長足的進步。這構成了當今無牙頜患者固定和可移動種植體修復體治療選擇的基礎。本文旨在回顧過去 25 年來口腔種植學發生的從小到大的變化，這些變化改變了該領域，包括計劃、治療和隨訪。本文將分兩次推送，（點擊藍字直接閱讀）我上周五遇見你，5月8日。第一部分側重于治療計劃、術前檢查和種植手術，而第二部分主要討論修復和隨訪。

關鍵詞: 種植, 種植修復, 種植方案, 術后護理, 新進展

義齒修復

義齒修復選項的選擇

對于修復計劃，過去出版物中給出的種植體支持的混合義齒和固定橋的決策標準仍然有效。混合義齒設置的標準 - “嚴重吸收的上頜骨與不利的下頜關系，需要改善美學和聲音以及通過較少數量的種植體獲得最大的粘膜支持”，今天基于更好的研究 可以更詳細地指定所需的種植體數量。一項薈萃分析顯示，無牙頜在不同修復方案下的種植體存活率存在顯著差異：對于活動義齒，如果由單個種植體支持，活動義齒的 5 年種植體存活率為 92.1。%。2 顆種植體的存活率顯著提高到 98.4%，4 顆種植體的存活率顯著提高到 99.5%。然而，

上頜骨4顆以下的成活率為69.7%，而4顆種植體的成活率顯著提高至89.1%。因此，可以推薦在下頜種植 1、2 或 4 顆種植體，從而提高成功率。對于上頜活動義齒，應計劃至少 4 顆種植體。如果將目前的數據情況與 25 年前的圖 15 中的治療方案進行比較，下頜骨和上頜骨將顯示出明顯的差異。有一種觀點認為，在下頜中，可以借助球帽附件將種植體放置在中間以保留覆蓋義齒（圖 8 和 9）。但是，對于上頜，有兩個植入物保留）當前研究不再涵蓋這種情況。上頜骨至少需要 4 個種植體，

圖 8：微創治療方案，覆蓋義齒僅由一個“中心”放置的種植體支撐。

圖 9：在中心放置的種植體上使用球形帽附件。

關于保持器的應用，近年來的進一步發展包括 CAD/CAM 制造的桿連接結構、傳統的伸縮式和鍍金伸縮式牙冠、新開發的按鈕式保持器和球帽系統（圖 10 至 12）。關于這些義齒的設計，和25年前的文章中描述的沒有太大的變化，這里需要注意的是，這些覆蓋義齒是出于穩定性考慮，應該采用鈷鉻合金或鈦支架加固，可以貼合保持器. 只有這樣，才能將假牙的技術并發癥率降到最低，這在1993年的一個案例研究中已經做了描述，并沒有失去其現實性。

圖 10：由 4 個種植體支撐并由附件固定的覆蓋義齒修復體。

圖 11：由 4 個種植體支撐的覆蓋義齒。平行壁鈦棒結構和 Preci 和 Preci 保持器采用 CAD/CAM 技術切割而成。

圖 12：由 4 個種植體支撐的鍍金伸縮式覆蓋義齒。內冠（初級結構）由金合金鑄造而成，并用螺絲固定在種植體上。

對于固定（螺釘或骨水泥）橋，下頜骨中至少應放置 4 個種植體，上頜骨中應至少放置 5 個種植體。然而，在一項回顧性研究和一項回顧性研究中，推薦至少 4 顆種植體用于無牙頜的固定上頜修復體。固定修復體應該是旋入式還是膠合式，多年來一直是牙科研究的重點。在此期間，明確了膠粘劑固定的治療方案。以及螺釘固定領域的新發展，例如角螺釘固定。這些新發展對假肢設計具有重要意義。這些在下面介紹的 73 歲女性的上頜無牙頜修復案例中得到進一步說明（見圖 1 至 5 和 13 至 28）。

種植體支持的固定義齒

本文所描述的病例，由于存在嚴重的垂直軟硬組織缺損（見圖1）以及患者對種植體支持的固定義齒修復體的需求，計劃將其植入上頜骨8種植體采用覆蓋整個牙弓的金屬瓷橋進行放置和修復（見圖2）），盡量使用螺釘固定，以便在出現并發癥時可以輕松取出修復體。

1993 年提出了一個假設——“在許多情況下，一個舊的、重新襯里的全口義齒可以很容易地通過一個球帽連接到種植體支持的義齒上進行修改，以進行臨時修復”，今天這一主張已應用于修復治療，并已成為臨床證明。當然，對于復雜的上頜固定修復體，在最終修復體之前使用長期臨時修復體重新測試是有意義的。在一項針對同時具有固定義齒和活動義齒的患者的研究中，最喜歡活動覆蓋義齒而不是固定（螺釘固位）上層結構。對活動假牙的偏愛可歸因于更好的語音功能和易于清潔。因此，建議計劃的固定義齒修復體至少測試 3 到 6 個月。

1993年描述的三種修復類型分別是：“（1）樹脂貼面金屬托槽、（2）金屬-陶瓷橋和（3）全陶瓷橋））”，目前仍為Can這種樹脂貼面金屬支架常用于“All-on-4 方案”，并顯示出非常好的中期存活率。

今天，金屬瓷橋仍然被認為是無牙頜重建的黃金標準。5年生存率為96.4%，10年生存率為93.9%。瓷屑 (13.5%) 是最常見的并發癥形式。今天，如果要制作覆蓋牙弓的全陶瓷固定牙橋，可以使用 CAD/CAM 技術從預燒結的氧化鋯塊上切割出基架，然后進行結晶和燒結并用長石陶瓷貼面，或者也可以由單層陶瓷塊制成。剪下來染色。瓷固定橋的觀察時間長達 8 年。盡管已經描述了 100% 的基礎框架的存活率，但也有報道稱釉質層的高分解率，從 12% 到 40% 不等。為了避免瓷片碎裂，氧化鋯基架也可以與單層二硅酸鋰表冠粘合。經過3～5年的觀察，這些基架的成活率也達到了100%，只有5%的觀察病例出現瓷片脫落。然而，僅用染色處理的氧化鋯全瓷長（拱形覆蓋）牙橋缺乏中期臨床結果。在這方面，即使在缺牙患者首次全瓷牙橋修復 25 年后，這些仍被歸類為實驗性的。僅用染色處理的氧化鋯全瓷長（拱形覆蓋）牙橋缺乏中期臨床結果。在這方面，即使在缺牙患者首次全瓷牙橋修復 25 年后，這些仍被歸類為實驗性的。僅用染色處理的氧化鋯全瓷長（拱形覆蓋）牙橋缺乏中期臨床結果。在這方面，即使在缺牙患者首次全瓷牙橋修復 25 年后，這些仍被歸類為實驗性的。

修復體的制作

“牙科技術的結果很大程度上取決于種植體的位置及其傾斜度。使用有角度的基臺只能改變

面螺釘的位置。不能改變不利的種植體位置”。1993 年的觀點仍然有效。但是，通過使用傾斜螺釘固定系統，即使沒有傾斜基臺補償，也可以很好地獲得不利的種植體軸線角度。旋入定位螺釘時，螺桿與承載工具的夾角允許最大為25°，這樣也可以將不利的螺桿通道導至更好的位置。

面或口內位置，然后直接用螺釘固定修復體。通常，這些系統需要帶有圓形工具頭和專門設計的固定螺釘的新螺絲刀。螺釘可以用最大 35Ncm 的扭矩擰緊。

然后作為 3D 數據集（STL 文件）交付。然而，精度仍無法與傳統的取模技術相媲美。如今，具有現代內部連接的種植體系統不再需要通過 X 射線檢查印模柄或修復體是否正確就位。

圖 13：在二次手術（5 個月的愈合期）中暴露植入物后的植入物取出。印模采用取模技術，通過擰在種植體上的印模棒和單獨的托盤以最高精度進行。

圖 14：使用聚醚印模材料（3M-Espe）進行印模。

全數字化工作流程尚未經過充分的科學研究，因此不推薦用于臨床。此外，使用數字印模系統獲得的結果難以轉移到另一個印模系統，使得該領域難以獲得合理的臨床數據。1993 年對金屬底架制造的描述至今仍然有效，其內容如下：“可鑄造的金合金塊 [...] 用作底架制造的基礎 [...]。完成的底架蠟-up 可以修整澆注，也可以分幾部分澆注。如果分幾部分澆注，則必須在口內固定并在實驗室焊接在一起。[…]因此，整個基架必須達到應力-自由搭配。” 現在，由于CAD/CAM技術與角螺釘固定相結合，大大簡化了上述過程。借助 CAD/CAM 技術在外部銑削中心上加工鈷鉻基架。在患者身上試戴的預排牙可作為此基架設計的依據（圖15至16）。如有必要，制造時應考慮角螺釘固定基礎框架（圖 17）@）。>.基于此制造工藝，即使基礎框架的跨度和范圍很大（圖 18 和 19），并且也避免了對普通焊接或激光焊接的需要。

圖 15：確定牙槽與蠟庫的關系，蠟庫由旋入式牙齦成型器上的樹脂基底支撐。從水平面、垂直面和矢狀面調整蠟堤，并標出中線、嘴線、唇線，以便輕松微笑和大笑。然后使用

記錄由樹脂（藍色；DMG，德國）固定確定的頜關系。

圖 16：預備牙齒的口內試戴并檢查其美學和功能。

圖 17：鈷鉻合金底架的設計基于減少的預布置。在前部區域可以清楚地看到計劃軸和種植體軸（黃色條）之間的差異。右側橫截面圖顯示了種植體軸線和計劃的腭面之間的關系。因此，腭固定只能通過相應角度的螺釘系統來實現。

圖 18：圖中顯示了切割的鈷鉻合金基架和由預先排列的牙齒制成的硅橡膠模板。保證裝飾瓷的厚度1mm。

圖 19：可以清楚地看到基架和實驗室專用種植體模擬物之間的高度配合，而無需將基架擰到模型上。

1993 年的聲明 - “在高笑線的情況下，上頜骨的彈性牙齦植入物可以改善美學和言語” - 原則上是正確的。然而，由于未經證實、耐用性差和衛生問題，不再推薦使用牙齦修復體。不僅如此，人們還試圖用粉紅色的瓷粉來完成這部分，以盡可能地模仿自然條件。通過牙冠和牙齦釉質顏色的完美協調，現在可以很好地模仿或再現紅白美學。對于高質量的修復體，最終修復體選擇了分層瓷貼面，而不是人工牙排的形式（圖 20 和 21）。在這種情況下，中間橋體區域設計為橢圓形組織表面形成，然后用復合樹脂嵌體封閉入口（圖 24 和 2<@）。5）. 最后，調整動靜咬合。然后用復合樹脂嵌體封閉入口（圖 24 和 2<@）。5）. 最后，調整動靜咬合。

圖 20：基架的逐步手動精加工。操作時可使用硅橡膠模板（綠色）作為輔助。

圖 21：完成的金屬瓷牙橋：在這個橫跨整個牙弓的基架上可以看到一個完全縮短的系統 Tube-in-Tube 連接。

圖 22：在將假體放入口中之前，用液態硅橡膠檢查橋體組織表面。覆蓋有薄層硅橡膠的組織平面在橢圓形橋體區域和相應的牙槽嵴區域之間表現出良好的一致性。

圖 23：在圖片中螺絲刀的成形方法，您可以看到螺絲刀的軸平行于齒軸插入。在此位置，螺釘以 35Ncm 的扭矩擰緊，軸向偏差約為 20°（見圖 17）@>。

圖 24：

從正面看，螺旋通道的深度充滿了白色條狀古塔膠。

圖 25：然后用復合樹脂嵌體封閉螺絲入口。作為替代方案，也可以使用流體樹脂蝕刻進行密封。

口腔衛生護理和術后隨訪

針對個人風險進行了調整。每次隨訪時，應評估保持口腔衛生的能力，檢查種植體周圍組織，并對患者進行相應的指導。例如，在上述案例中，我們經常指導女性患者使用粗牙線（指導患者清潔植入物和上層建筑并定期進行后續檢查是必不可少的”，今天同樣如此。

圖 26a 和 b：治療后，詳細指導患者使用縫隙刷清潔固定橋（a）并使用粗牙線清潔中間橋體區域（b）。

總結 在過去的 25 年中，由于種植體系統的不斷改進，諸如保持力喪失和材料斷裂等技術并發癥有所減少。相比之下，諸如種植體周圍炎癥等生物學并發癥正在增加。在我們使用兩階段種植體系統治療的病例中，黏膜炎的患病率為 41.6%螺絲刀的成形方法，種植體周圍炎的患病率為 13.9%。牙菌斑和吸煙已被證明是種植體周圍炎的危險因素。針對這方面的一項薈萃??分析甚至顯示種植體周圍黏膜炎的患病率為 48%，種植體周圍炎的患病率為 26%。牙齦炎癥是可逆的，因此早期發現和治療種植體周圍黏膜炎尤為重要。因為炎癥的進一步發展可能導致種植體周圍的骨吸收。由于高度普及和引入治療措施的必要性，德國種植體協會制定了種植體周圍炎治療指南。特別強調早期治療措施。對于種植體周圍炎癥，建議進行封閉式清創和去污并改善衛生，骨吸收最少；如有必要，建議采用開放式手術方法進行表面去污和炎性組織切除；進行種植體表面重修 () 和種植體周圍骨增強。特別強調早期治療措施。對于種植體周圍炎癥，建議進行封閉式清創和去污并改善衛生，骨吸收最少；如有必要，建議采用開放式手術方法進行表面去污和炎性組織切除；進行種植體表面重修 () 和種植體周圍骨增強。特別強調早期治療措施。對于種植體周圍炎癥，建議進行封閉式清創和去污并改善衛生，骨吸收最少；如有必要，建議采用開放式手術方法進行表面去污和炎性組織切除；進行種植體表面重修 () 和種植體周圍骨增強。

種植體周圍炎的診斷總是與可檢測到的種植體骨吸收有關，當然，最終，影像學研究有助于診斷。因此，在上述情況下，在植入物植入三個月后拍攝了一張令人信服的對照 X 光片。這些 X 光片一方面顯示了植入物和上部結構之間的無縫配合，另一方面顯示了植入物周圍骨骼的良好輪廓，沒有骨骼的水平和垂直塌陷（圖 27）@>。在接下來的幾年中，如果植入物出現問題，這些圖像可以作為重要的參考。

圖 27：植入假體 3 個月后拍攝的 X 光片。

最后一位患者的表情表明她對治療非常滿意。在對患者情況進行詳細分析的基礎上，提供有針對性的建議。在此基礎上，制定以患者為中心的治療方案，規范實施手術和修復方案。為患者制定術后6個月定期復診計劃，并給予相應口腔衛生指導（圖28）.

圖 28：植入假體 3 個月后拍攝的照片。