一、概覽

正常皮膚的表層脂質(zhì)膜、角質(zhì)層、黑色素對(duì)光都有一定的防御作用，尤其是黑色素，具有更大的保護(hù)作用，是決定膚色的主要色素。正常皮膚可以呈現(xiàn)紅色、黃色、棕色和黑色。影響膚色的因素包括血紅蛋白（含氧或還原狀態(tài)）、黑色素（確定）和類胡蘿卜素。

黑色素在黑素體、黑素細(xì)胞中的特殊細(xì)胞器中合成，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到周圍的角質(zhì)形成細(xì)胞。膚色存在種族和部位差異，這與黑素體的數(shù)量、大小、形狀、分布和降解的差異有關(guān)。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科李俊友

色素性皮膚病的發(fā)病機(jī)制主要包括黑色素細(xì)胞遷移分化異常、黑色素細(xì)胞數(shù)量增多或減少、黑色素合成或轉(zhuǎn)運(yùn)異常等。臨床上可根據(jù)色素的增多或減少以及分布的局部性或全身性來鑒別色素性疾病。

二、色素減退性皮膚病

色素減退性皮膚病包括局限性和彌漫性白斑，每種類型的白斑都有更多的分類。作為臨床醫(yī)務(wù)工作者，必須掌握每種疾病的病變特點(diǎn)，熟悉相關(guān)鑒別診斷要點(diǎn)，才能做出正確的診斷。診斷和治療。

(一）有限的白癜風(fēng)

1.先天性局限性白斑包括色素痣、伊藤色素減退、結(jié)節(jié)性硬化癥（白斑）、貧血痣、斑駁病等。

（1）色素痣（痣或痣）

色素痣是一種先天性非進(jìn)行性色素減退斑，臨床上以出生后或出生后不久出現(xiàn)白斑為特征，其分布和相對(duì)大小終生不變。該病于1884年首次報(bào)道。1967年Coupe制定了色素痣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，被大多數(shù)學(xué)者采用。

1967年Coupe制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：單邊分布；白斑在出生時(shí)出現(xiàn)，或在幼年發(fā)病；白斑分布終生不變；患處無組織變化，無局部感覺異常；白斑邊緣無色素沉著。

色素痣分為三種類型：局限性型局限于體表任何部位；節(jié)段型沿節(jié)段神經(jīng)分布；漩渦狀或泛發(fā)性白斑表現(xiàn)為奇特的線狀或漩渦狀白斑，分布廣泛，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等系統(tǒng)畸形。

色素痣易與其他局限性白斑相混淆，如早期色素痣和結(jié)節(jié)性硬化性葉面白斑難以區(qū)分，遲發(fā)色素痣易誤診為白斑，給患者帶來不便。必要的心理負(fù)擔(dān)和財(cái)產(chǎn)損失，因此，早期識(shí)別色素痣具有重要的臨床意義。

(2）結(jié)節(jié)性硬化癥()

結(jié)節(jié)性硬化癥是一種常染色體顯性遺傳病，幾乎可以影響所有器官，其中大腦、眼睛、皮膚、腎臟、心臟和肺是最常見的。這種疾病的經(jīng)典三聯(lián)征是皮脂腺瘤、精神發(fā)育不全和癲癇發(fā)作。

因?yàn)榻Y(jié)節(jié)性硬化癥的白斑也可以在出生后或出生后不久出現(xiàn)，臨床上很容易與非色素痣相混淆，尤其是在結(jié)節(jié)性硬化癥的早期，只有無抽搐或其他皮損的白斑發(fā)生變化時(shí)，兩者難以區(qū)分，有時(shí)需要定期隨訪。

（3）伊藤色素減退（伊藤之）

伊藤色素減退綜合征又稱脫色性色素失禁，在出生時(shí)或生命早期就存在，表現(xiàn)為線狀或黃斑色素減退，單側(cè)或雙側(cè)，多沿線分布。

Ito色素減退常伴有至少一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的畸形，可累及多個(gè)器官或系統(tǒng)，如精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)腦電圖異常等；肌肉骨骼系統(tǒng)的顱面畸形，三指拇指；眼部畸形，如遠(yuǎn)視、斜視、內(nèi)眥贅皮等；也可能出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)、指甲和牙齒畸形。

Ruiz- 等 1992 年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 先天性或早期獲得性非遺傳性線狀或黃斑色素減退，累積兩個(gè)或多個(gè)體節(jié)；主要標(biāo)準(zhǔn)是一種或多種神經(jīng)系統(tǒng)畸形，一種或多種肌肉骨骼畸形；次要標(biāo)準(zhǔn)是指兩個(gè)或多個(gè)非神經(jīng)性、肌肉骨骼先天性畸形、染色體畸形（嵌合體）；先決條件+1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn) 可診斷標(biāo)準(zhǔn)：必要條件或伴有1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，疑似疾病。

伊藤色素減退與泛發(fā)色素痣的鑒別要點(diǎn)：伊藤色素減退有家族史，患處神經(jīng)、肌肉或骨骼組織常合并畸形。色素痣單側(cè)發(fā)生，伊藤色素減退多為雙側(cè)，但也可單側(cè)發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為伊藤色素減退的白斑呈波動(dòng)性，即伊藤色素減退的白斑在早期進(jìn)行性加重，無色素痣的白斑趨于穩(wěn)定、非進(jìn)行性、終生。伊藤色素減退是一種單獨(dú)的疾病，一些學(xué)者認(rèn)為它是一種特殊類型的色素痣。

（4）貧血痣（痣）

貧血痣多為先天性或出生后不久出現(xiàn)，臨床上易與局部無色素痣相混淆，但貧血痣是患處血管組織發(fā)育缺陷。經(jīng)玻壓診斷后，白斑與周圍正常組織不易區(qū)分；用手揉局部，周圍正常皮膚發(fā)紅，白癜風(fēng)不發(fā)紅。

(5）斑駁病( )

斑駁病為常染色體顯性遺傳，80-90%的人前額有白毛，出生后就有白癜風(fēng)，白癜風(fēng)中可見正常色素島。

2.獲得性局限性白斑包括白癜風(fēng)、硬化性苔蘚、白糠疹、花斑癬、特發(fā)性點(diǎn)狀色素減退、炎癥后色素減退等。

(1）白癜風(fēng)()

白癜風(fēng)是一種常見的后天性局部色素脫失性疾病，病因不明，呈進(jìn)行性發(fā)展。白斑通常發(fā)生在眼睛、嘴巴、生殖器等周圍，以及肘部、膝蓋、手和腳等骨骼突出部位周圍。根據(jù)皮膚色素脫失的范圍和分布，分為普通型（局部型、肢端型、散發(fā)型）、全身型和節(jié)段型。組織學(xué)顯示白斑中黑素細(xì)胞顯著減少或完全缺失。

（2）暈痣）

暈狀痣主要是指色素痣周圍出現(xiàn)暈環(huán)脫色現(xiàn)象。國外學(xué)者認(rèn)為，這只是離心獲得性白斑最常見的表現(xiàn)之一。暈痣的病理特征是痣周圍和真皮中密集而擁擠的單個(gè)核細(xì)胞浸潤。在一些患者中，單核細(xì)胞和痣細(xì)胞是混合的。兩者很難區(qū)分，被稱為炎性暈痣。從病理學(xué)的角度來看，有一種傾向認(rèn)為暈痣是由免疫反應(yīng)引起的。

(3）白糠疹(白)

也稱為單純性糠疹 ( )，它是一種淺表干燥鱗屑性色素減退癥，多見于兒童面部常見皮膚病知識(shí)，伴有輕度炎癥。

白色糠疹在學(xué)齡前和青少年時(shí)期是一種相當(dāng)普遍的現(xiàn)象，尤其是在皮膚干燥或深色的兒童中。白糠疹基本上是一種輕度皮炎和全身性濕疹皮膚炎癥在臨床過敏人群中的發(fā)病率較高，但不限于過敏體質(zhì)人群。至于原因，一般推測(cè)可能與皮膚干燥、日曬等外在因素有關(guān)。最常見的年齡是學(xué)齡。從頭三歲到青春期，男女比例相等。

春季多發(fā)病常見皮膚病知識(shí)，秋季消退。病因不明。皮膚干燥的人在強(qiáng)烈的陽光照射后會(huì)患上這種疾病。它通常發(fā)生在面部，但也發(fā)生在頸部、肩部和上臂。色素減退的圓形或橢圓形斑塊，大小不等，直徑1厘米至數(shù)厘米，呈淡白色或淡紅色，邊界清晰，覆蓋少量鱗片。一般無癥狀，部分患者有輕度瘙癢。它可以在幾個(gè)月或更長時(shí)間后自行消失。

(4）花斑癬(癬)

俗稱汗斑，是由糠秕馬拉色菌感染表皮角質(zhì)層引起的淺表真菌病。該病遍布世界各地，常見于相對(duì)濕度較高的熱帶和溫帶地區(qū)。

初期損傷為毛孔周圍圓形點(diǎn)狀皮疹，逐漸增大至指甲大小，邊緣清晰，相鄰部位可融合成不規(guī)則大斑塊，周圍出現(xiàn)新皮疹。表面附有少量易剝落的谷殼狀鱗片，從灰色、棕色到黃棕色不等，有時(shí)多種顏色并存，如花斑。隨著時(shí)間的推移有輕微的污漬。

皮疹無炎癥反應(yīng)，偶有輕微瘙癢。皮損通常發(fā)生在胸部和背部，但也可能涉及頸部、面部、腋窩、腹部、肩部和上臂。一般多見于中青年男性。病程為慢性，冬季皮疹減少或消失，夏季可復(fù)發(fā)。

（5）特發(fā)性點(diǎn)滴狀色素減退（）

病因不明，20歲以后發(fā)病，在裸露部位，有明顯的瓷白邊緣2～6mm斑點(diǎn)。

(6）炎癥后色素減退 ( )

炎癥后色素減退可發(fā)生在任何炎癥后皮膚中。色素沉著區(qū)域的變化通常與原發(fā)疾病的病變有關(guān)。

(二）彌漫性白斑

1.白化病()

白化病表現(xiàn)為皮膚、眼睛和頭發(fā)的色素沉著過度或脫色斑塊。原因包括由常染色體隱性遺傳引起的眼皮膚白化病 (OCA) 和由 X 性連鎖遺傳引起的眼白化病 (OA)。

根據(jù)兒童皮膚和毛發(fā)中是否存在黑色素和酪氨酸酶活性，將眼皮膚白化病分為酪氨酸酶陰性和陽性兩種。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)步，對(duì)疾病的分類更加精細(xì)。

眼皮膚白化病患者必須做好防曬，避免光化學(xué)損傷，預(yù)防基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生。斜視和黃斑變形會(huì)導(dǎo)致視力迅速喪失。因此，定期進(jìn)行眼科檢查非常重要。

2. 營養(yǎng)代謝疾病 先天性氨基酸代謝異常（如苯丙酮尿癥、組織血癥、高胱氨酸尿癥）

兒童經(jīng)常出現(xiàn)廣泛的色素減退。Menke 綜合征中的皮膚和頭發(fā)色素減退是由銅代謝缺陷引起的，該缺陷干擾了銅依賴性酪氨酸酶的正常活性。少汗性外胚層發(fā)育不良和 18 號(hào)染色體短臂缺失均與彌漫性色素減退和淺色頭發(fā)顏色有關(guān)。營養(yǎng)不良的兒童，尤其是患有（揉捏營養(yǎng)不良）的兒童，會(huì)出現(xiàn)色素減退，可通過補(bǔ)充適量的能量和蛋白質(zhì)來緩解。

三、色素沉著性皮膚病()

色素性皮膚病的發(fā)病機(jī)制主要包括黑色素細(xì)胞遷移分化異常、黑色素細(xì)胞數(shù)量增多或減少、黑色素合成或轉(zhuǎn)運(yùn)異常等。無論是表皮還是真皮，色素細(xì)胞增多或吞噬黑素可導(dǎo)致多種色素沉著性皮膚病，包括雀斑、色素性干皮病、蒙古斑、黑素細(xì)胞痣等。表皮黑變癥是由于基底細(xì)胞層黑色素細(xì)胞增多，角質(zhì)形成細(xì)胞中黑色素含量增加所致。真皮黑變病是由真皮中黑素細(xì)胞或吞噬黑素細(xì)胞的增加引起的。

(一）表皮黑變病

咖啡廳

常見于產(chǎn)后或兒童期，正常人10-20%，褐色斑塊，表皮基底層色素增多。

2. 神經(jīng)纖維瘤病 ()

一組常染色體表型遺傳疾病，在多個(gè)器官系統(tǒng)中積累，50% 的病例有自發(fā)突變。臨床表現(xiàn)分為8型，其中85%以上為von NF（I型NF）。

NFⅠ診斷標(biāo)準(zhǔn)（1個(gè)可疑，2個(gè)診斷）：1.≥6個(gè)咖啡斑，最大直徑>5mm（青春期前個(gè)體）或最大直徑>1.5cm（青春期后）個(gè)人）；2.腋窩或腹股溝雀斑；3.任何類型的神經(jīng)纖維瘤≥2個(gè)或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；4.Lisch結(jié)節(jié)≥2個(gè)；5.視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；6. 獨(dú)特的骨病變：如蝶骨翼發(fā)育不良或長骨皮質(zhì)變薄，伴有或不伴有假關(guān)節(jié)；7. NF I 的一級(jí)親屬。

3. 雀斑 ( )

它是一種常染色體顯性遺傳病，發(fā)生在暴露部位，表現(xiàn)為直徑2-3毫米的紅褐色和褐色斑點(diǎn)，明顯與日光照射有關(guān)。組織學(xué)上，它顯示表皮基底層色素沉著過度。

4. 色素性干皮病 ( )

它是一種常染色體隱性遺傳病，由異常核酸內(nèi)切酶引起的DNA修復(fù)障礙引起。該病通常在 6m-3y 開始。神經(jīng)病變是本病的重要并發(fā)癥。只有 5% 的患者能活到 45 歲。癌癥、感染和其他并發(fā)癥是死亡的原因，其中癌癥是最常見的。

5. 痣

表現(xiàn)為 (Nevus)，出生時(shí)出現(xiàn)，帶有棕褐色或棕色斑塊，兒童時(shí)期整個(gè)面部逐漸出現(xiàn)更多點(diǎn)狀、更深的色素沉著。

6. 口周色素沉著-腸息肉病綜合征 (Peutz-)

本病具有典型色素沉著、胃腸道多發(fā)息肉和遺傳因素三個(gè)特點(diǎn)。

7. 痣（痣）

色素性表皮痣發(fā)生在年齡較大的兒童或青少年中，通常表現(xiàn)為單側(cè)分布的色素沉著過度。多在男孩的肩膀、胸部或背部，皮損處通常有濃密的黑色毛發(fā)。

8. 黑棘皮病 ( )

黑棘皮病是一種罕見的皮膚病，以皮膚角化過度、色素沉著過度和乳頭狀瘤樣增生為特征。發(fā)病可能與遺傳、內(nèi)分泌、藥物、腫瘤等因素有關(guān)。皮膚損害發(fā)生在頸部、腋窩、外生殖器、腹股溝、肛周、臍窩、乳暈和面部。

主要皮損為灰褐色或黑色，增厚、粗糙，有疣狀小乳頭狀，觸感柔軟。臨床情況因病因不同而異。組織病理學(xué)顯示表皮過度角化，乳頭狀瘤樣增生，基底部色素增加。

(二)皮膚黑變病

1. 蒙古景??點(diǎn)

出生后出現(xiàn)，多發(fā)生于軀干和四肢近端，75%位于腰骶部。到 3-5 歲時(shí)，它通常會(huì)被正常的皮膚色素淡化或掩蓋。

2. 太田痣

好發(fā)于面部單側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)，多為單側(cè)分布，約半數(shù)病例累及眼部，約50%皮損于出生時(shí)出現(xiàn)，其余大部分出現(xiàn)于青春期。

3. 伊藤痣

又稱肩峰三角肌藍(lán)褐色痣，其病理表現(xiàn)與太田痣相似，是一種位于單側(cè)鎖骨上區(qū)、三角肌和肩胛骨的色素沉著。病變通常是孤立的，但可能因太田痣而復(fù)雜化。伊藤和太田痣在兒童期可能會(huì)輕微消退，但色素沉著過度通常在青春期后更為明顯。

4. 黑色素細(xì)胞痣（痣）

先天性黑素細(xì)胞痣根據(jù)病變大小分為三種，即：最大直徑<1.5cm，先天性小痣；> 1.5cm，小于<20cm，先天性大痣（Large nevus）；>20cm，先天性巨痣（Giant nevus）又稱動(dòng)物皮痣。

黑素細(xì)胞痣出生時(shí)被視為一種皮膚病變，表現(xiàn)為黑褐色或黑色斑塊，邊界清晰，顏色均勻，先天性小痣惡變的可能性很小。18 歲之前很少報(bào)告惡性變化，因此在 18 歲之前可以不治療。少數(shù)巨痣可合并顱內(nèi)黑素細(xì)胞增多癥。

5. 遺傳性對(duì)稱性色素異常癥 ( )

也稱為 Dohi 對(duì)稱性色素沉著癥，它是一種常染色體顯性遺傳疾病。兒童發(fā)病，青春期明顯。好發(fā)于手足背側(cè)及手指、腳趾伸側(cè)，呈對(duì)稱分布的脫色斑塊，混合島狀色素沉著。

6. 彌漫性色素沉著過度 ( )

通常不伴有黑色素細(xì)胞增生，僅表皮基底層和棘層色素增多，多數(shù)與內(nèi)分泌、遺傳、代謝或營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。